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                  当前位置:主页 > 临床路径 > 文章内容

                  计划性剖宫产临床路径

                  作者:中华医学网发布时间:2019-02-23 20:59浏览:

                  一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
                  (一)适用对象。         
                  第一诊断为首选治疗方案符合:
                  子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者
                  (二)诊断依据。
                  根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
                  人民卫生出版社)
                  (三)选择治疗方案的依据。
                  根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
                  人民卫生出版社)
                  1.骨盆及软产道异常;
                  2.胎儿因素;
                  3.羊水过少;
                  4.头盆不称;
                  5.高龄初产妇;
                  6.慢性胎儿窘迫;
                  7.有影响阴道分娩的各种合并症;
                  8.孕妇及家属要求。
                  (四)标准住院日为9 天。
                  (五)进入路径标准。
                  1.第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码者;
                  2.孕妇患有其他疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程,可以进入路径。
                  (六)术前准备(术前评估)0-2天,所必须的检查项目。
                  1.血、尿常规;       
                  2.凝血功能;
                  3.感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
                  4.其他根据病情需要而定。
                  (七)选择用药。
                  1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
                  2.抗菌药物选择第一代头孢类;
                  3.预防性用药时间为断脐后使用。
                  (八)手术日为入院第 2天。
                  1.麻醉方式:硬膜外或腰硬联合;
                  2.手术方式:子宫下段剖宫产术;
                  3.术中用药:缩宫素10-20μ,抗菌药物;
                  4.输血:必要时输血;
                  5.新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
                  (九)术后住院恢复≤7 天。
                  1.必须复查的检查项目:血常规,尿常规;
                  2.术后用药:抗菌药物,缩宫药物;
                  3.预防性抗菌药物:第一代头孢类,术后72小时内停止使用。
                  (十)出院标准。
                  1.一般状况良好,体温正常;
                  2.血、尿常规基本正常;
                  3.切口愈合良好;
                  4.少量阴道出血。
                  (十一)有无变异及原因分析。
                  1.孕妇原因延期手术;
                  2.子宫复旧不良,并发阴道流血过多;
                  3.并发产褥感染;
                  4.切口延期愈合。

                  二、计划性剖宫产临床路径表单
                  适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1)
                  患者姓名:               性别:    年龄:    门诊号:    住院号:          
                  住院日期:   年  月  日     出院日期:   年   月  日     标准住院日: ≤9 天

                  时间

                  住院第1天

                  住院第2天(手术日)





                  • 询问孕期情况、既往病史与体格检查
                  • 完成产科入院记录
                  • 常规辅助检查
                  • 上级医师查房与分娩方式评估
                  • 确定诊断和手术时间
                  • 完成上级医师查房记录、术前小结
                  • 签署“手术知情同意书”
                  • 签署“输血知情同意书”
                  • 完成麻醉科“麻醉知情同意书”
                  • 完成“术前准备”
                  • 向孕妇及家属交代术前注意事项
                  • 手术(剖宫产术)
                  • 完成手术记录
                  • 上级医师查房
                  • 完成手术日病程记录和上级医师查房
                  • 向孕妇及家属交代术后注意事项
                  • 确定有无手术并发症
                  • 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访) 



                  长期医嘱:
                  • 产科常规护理
                  • Ⅱ级护理
                  • 普食
                  • 听胎心1次/4-6小时
                  • 胎心监护1-2次/日
                  临时医嘱:
                  □     血常规、尿常规
                  □     凝血功能
                  □     孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
                  □     胎儿超声及脐带血流检查
                  □     拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
                  □     明晨禁食水
                  □     明晨留置尿管
                  □     常规备皮
                  □     抗菌药物皮试
                  □     必要时配血、备血
                  长期医嘱:
                  • 剖宫产术后常规护理
                  • Ⅰ级护理
                  • 禁食水12小时后流食
                  • 测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
                  • 尿管引流接无菌袋
                  • 会阴擦洗2/日
                  • 乳房护理
                  • 静脉输液1次/日
                  • 抗菌药物
                  • 缩宫素
                  • 剖宫产新生儿护理常规:
                  • 新生儿抚触 1/日
                  • 新生儿油浴 1/日
                  • 脐部护理
                  临时医嘱:
                  • 低流量吸氧(术后)
                  • 维生素K1 5mg im
                  • 注射卡介苗及乙肝疫苗





                  □  入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)
                  □ 入院护理评估
                  □ 静脉取血
                  □ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
                  □ 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮)
                  □   术前物品准备
                  □   术前心理护理
                  □   提醒孕妇明晨禁食水
                  □  为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
                  □   随时观察产妇情况
                  □   帮助产妇早开奶、早吸吮
                  □   术后心理护理及生活护理
                  □  健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
                  □   夜间巡视
                  病情
                  变异
                  记录
                  □无  □有,原因:
                  1.
                  2.
                  □无 □有,原因:
                  1.
                  2.
                  护士
                  签名
                  白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
                             
                  医师
                  签名
                     
                   
                  时间 住院第3天(术后第1日) 住院第4日(术后第2日)





                  • 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                  • 儿科医师查房
                  • 完成日常病程记录
                  • 完成上级医师查房记录
                  • 腹部切口换药(必要时)
                  • 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                  • 完成日常病程记录和上级医师查房记录
                  • 腹部切口换药(必要时)



                  长期医嘱:
                  □    剖宫产术后常规护理
                  • Ⅰ级护理
                  • 排气后半流食
                  • 测血压1次/日
                  • 观察宫底及阴道出血情况
                  • 乳房护理
                  • 静脉输液1次/日
                  • 抗菌药物
                  • 缩宫药物
                  • 剖宫产新生儿护理常规
                  • 新生儿抚触 1/日
                  • 新生儿洗浴1/日
                  • 脐部护理
                  临时医嘱:
                  拔除留置导尿管
                  长期医嘱:
                  □    剖宫产术后常规护理
                  □    Ⅱ级护理
                  □     半流食或普食
                  □     乳房护理
                  □     抗菌药物
                  □     剖宫产新生儿护理常规
                  □     新生儿抚触 1/日
                  □     新生儿洗浴1/日
                  •   脐部护理





                  □  随时观察产妇情况
                  □   指导产妇喂母乳
                  □   术后心理护理及生活护理
                  □   指导产妇术后活动
                  □   夜间巡视
                  • 随时观察产妇情况
                  • 指导产妇喂母乳
                  • 术后心理护理及生活护理
                  • 指导产妇术后活动
                  • 夜间巡视
                   
                  病情
                  变异
                  记录
                  □无  □有,原因:
                  1.
                  2.
                  □无 □有,原因:
                  1.
                  2.
                  护士
                  签名
                  白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
                             
                  医师
                  签名
                     
                   
                  时间 住院第5日(术后第3日) 住院第6-9日(术后第4-7日)





                  • 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                  • 完成日常病程记录和上级医师查房记录
                  • 腹部切口换药(必要时)
                  • 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                  • 完成日常病程记录和上级医师查房记录
                  • 腹部切口换药(必要时)



                  长期医嘱:
                  □    剖宫产术后常规护理
                  □    Ⅱ级护理
                  □     半流食或普食
                  □   乳房护理
                  □     抗菌药物
                  □     剖宫产新生儿护理常规
                  □     新生儿抚触 1/日
                  □     新生儿洗浴1/日
                  □     脐部护理
                  长期医嘱:
                  □    剖宫产术后常规护理
                  □    Ⅱ级护理
                  □     普食
                  □     乳房护理
                  □     剖宫产新生儿护理常规
                  □     新生儿抚触 1/日
                  □     新生儿洗浴1/日
                  •   脐部护理





                  • 随时观察产妇情况
                  • 指导产妇喂母乳
                  • 术后心理护理及生活护理
                  • 指导产妇术后活动
                  • 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施)
                  • 夜间巡视
                  • 随时观察产妇情况
                  • 指导产妇喂母乳
                  • 术后心理护理及生活护理
                  • 指导产妇术后活动
                  • 夜间巡视
                   
                  病情
                  变异
                  记录
                  □无 □有,原因:
                  1.
                  2.
                  □无  □有,原因:
                  1.
                  2.
                  护士
                  签名
                  白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
                             
                  医师
                  签名