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                        完全性前置胎盘临床路径

                        作者:中华医学网发布时间:2019-02-23 20:54浏览:

                        一、完全性前置胎盘(近足月)临床路径标准住院流程
                        (一)适用对象。
                        第一诊断为完全性前置胎盘(ICD-10:O44.0/O44.1)
                        行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0/74.1)。
                        (二)诊断依据。
                        根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《妇产科学(第七版)》(高等医学院校统编教材,人民卫生出版社)。
                        1.症状:在妊娠晚期(少数在妊娠中期)出现无痛性阴道出血,可导致贫血或休克。
                        2.体格检查:子宫底高度与停经月份相符,但胎先露高浮,或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音,速率和孕妇脉搏一致。
                        3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
                        (三)选择治疗方案的依据。
                        根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《妇产科学(第七版)》(高等医学院校统编教材,人民卫生出版社)。
                        1.急诊剖宫产:根据病情需要行急诊剖宫产者。
                        2.计划性剖宫产:妊娠>36周。
                        (四)临床路径标准住院日为≤10天。
                        (五)进入路径标准。
                        1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。
                        2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
                        (六)明确诊断及入院常规检查0-2天。
                        1.必需的检查项目:
                        (1)血常规、尿常规;
                        (2)肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血;
                        (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,孕期未查者);
                        (4)心电图;
                        (5)B超(需注意观察胎盘有无植入可能)和胎儿监护。
                        2.根据患者病情可选择项目:胎儿脐动脉S/D比值、血粘度、大便常规、电解质、C反应蛋白等。
                        (七)选择用药。
                        1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)。
                        2.宫缩剂、止血药。
                        (八)手术日为入院0-3天。
                        1.麻醉方式:硬膜外或腰硬联合,必要时全麻或局麻。
                        2.手术方式:根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。
                        3.术中用药:缩宫素、抗菌药物、止血药等。
                        4.输血:必要时输血。
                        (九)术后住院时间≤7天。
                        1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。
                        2.根据患者病情可选择的检查项目:凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析等。
                        (十)出院标准。
                        1.伤口愈合好,生命体征平稳。
                        2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
                        (十一)变异及原因分析。
                        有下列情况退出临床路径:因产后大出血导致生命体征不稳定者、胎盘植入、子宫切除、产后感染等因素需改变治疗方案或延长住院天数。

                        二、完全性前置胎盘(近足月)临床路径表单
                          适用对象:第一诊断为完全性前置胎盘(近足月)(ICD-10:O44.0/044.1)
                        古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0/74.1)
                          患者姓名:        性别:    年龄:     门诊号:       住院号:            
                          住院日期:   年 月 日    出院日期:   年  月  日      标准住院日:≤10天
                        时间 住院第1天 住院第2-3天(手术日)





                        □     询问孕期情况、既往病史与体格检查
                        □     完成产科入院记录、常规辅助检查
                        □     上级医师查房与分娩方式评估
                        □     确定诊断和手术时间
                        □     完成上级医师查房记录、术前小结
                        □     签署手术知情同意书、输血知情同意书
                        □     完成麻醉科麻醉知情同意书
                        □     完成术前准备
                        □     向孕妇及家属交代术前注意事项
                        □     手术(剖宫产术)
                        □     完成手术记录
                        □     上级医师查房
                        □     完成手术日病程记录和上级医师查房
                        □     向孕妇及家属交代术后注意事项
                        □     确定有无手术并发症
                        □     确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访)
                        □     高危新生儿由新生儿科或儿科治疗 



                        长期医嘱:
                        □     产科常规护理
                        □     二级护理
                        □     普食
                        □     听胎心1次/ 4-6小时
                        □     胎心监护1-2次/日
                        临时医嘱:
                        □     血常规、尿常规、凝血功能
                        □     孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
                        □     胎儿超声及脐带血流检查
                        □     拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合或全麻下行剖宫产术
                        □     明晨禁食水
                        □     明晨留置尿管
                        □     常规备皮
                        □     抗菌药物皮试
                        □     配血、备血
                        长期医嘱:
                        □     剖宫产术后常规护理
                        □     一级护理
                        □     禁食水,6-12小时后改流食
                        □     测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日2次
                        □     观察宫底及阴道出血情况
                        □     尿管引流接无菌袋
                        □     会阴擦洗2次/日
                        □     乳房护理
                        □     静脉输液1次/日
                        □     抗菌药物
                        □     缩宫素
                        □     剖宫产新生儿护理常规
                        临时医嘱:
                        □     低流量吸氧(术后必要时)
                        □     维生素K1 5mg im
                        □     注射卡介苗及乙肝疫苗





                        □     入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)
                        □     入院护理评估
                        □     指导孕妇到相关科室行超声等检查
                        □     术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮)
                        □     术前物品准备
                        □     术前心理护理
                        □     提醒孕妇明晨禁食水
                        □     夜间巡视:观察阴道出血和生命体征
                        □     为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
                        □     观察产妇情况
                        □     帮助产妇早开奶、早吸吮
                        □     术后心理护理及生活护理
                        □     健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
                        □     夜间巡视
                        病情
                        变异
                        记录
                        □无  □有,原因:
                        1.
                        2.
                        □无 □有,原因:
                        1.
                        2.
                        护士
                        签名
                           
                        医师
                        签名
                           
                         
                        时间 住院第3天
                        (术后第1日)
                        住院第4日
                        (术后第2日)





                        □     医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                        □     儿科医师查房
                        □     完成日常病程记录
                        □     完成上级医师查房记录
                        □     腹部切口换药(必要时)
                        □     医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                        □     完成日常病程记录和上级医师查房记录
                        □     腹部切口换药(必要时)



                        长期医嘱:
                        □     剖宫产术后常规护理
                        □     一级护理
                        □     半流食
                        □     测血压1次/日
                        □     观察宫底及阴道出血情况
                        □     乳房护理
                        □     静脉输液1次/日
                        □     抗菌药物
                        □     缩宫药物
                        □     补血药物
                        □     剖宫产新生儿护理常规
                        临时医嘱:
                        □     血常规、拔除留置导尿管
                        长期医嘱:
                        □     剖宫产术后常规护理
                        □     二级护理
                        □     半流食或普食
                        □     乳房护理
                        □     抗菌药物
                        □     缩宫药物
                        □     补血药物
                        □     剖宫产新生儿护理常规    
                        主要
                        护理
                        工作
                        □     观察产妇情况
                        □     指导产妇喂母乳
                        □     术后心理护理及生活护理
                        □     指导产妇术后活动
                        □     夜间巡视
                        □     观察产妇情况
                        □     指导产妇喂母乳
                        □     术后心理护理及生活护理
                        □     指导产妇术后活动
                        □     夜间巡视
                         
                        病情
                        变异
                        记录
                        □无  □有,原因:
                        1.
                        2.
                        □无 □有,原因:
                        1.
                        2.
                        护士
                        签名
                           
                        医师
                        签名
                           
                         
                        时间 住院第5日
                        (术后第3日)
                        住院第6-9日
                        (术后第4-7日)
                        出院日





                        □     上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                        □     完成日常病程记录和上级医师查房记录
                        □     腹部切口换药(必要时)
                        □     上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
                        □     完成日常病程记录和上级医师查房记录
                        □     腹部切口换药(必要时)
                        □     医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、乳房及腹部切口等评估,确定有无并发症情况,明确是否出院
                        □     拆线或预约拆线时间
                        □     完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等
                        □     向产妇及家属交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等



                        长期医嘱:
                        □     剖宫产术后常规护理
                        □     二级护理
                        □     半流食或普食
                        □     乳房护理
                        □     抗菌药物(酌情)
                        □     剖宫产新生儿护理常规
                           
                        长期医嘱:
                        □     剖宫产术后常规护理
                        □     二级护理
                        □     普食
                        □     乳房护理
                        □     剖宫产新生儿护理常规
                         
                        出院医嘱:
                        □     出院带药
                        □     定期门诊随访
                         





                        □     观察产妇情况
                        □     指导产妇喂母乳
                        □     术后心理护理及生活护理
                        □     指导产妇术后活动
                        □     新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施时)
                        □     夜间巡视
                        □     观察产妇情况
                        □     指导产妇喂母乳
                        □     术后心理护理及生活护理
                        □     指导产妇术后活动
                        □     夜间巡视
                         
                        □     观察产妇情况
                        □     指导产妇喂母乳
                        □     术后心理护理及生活护理
                        □     指导产妇术后活动
                        □     指导患者办理出院手续
                        □     出院健康指导
                         
                         
                        病情
                        变异
                        记录
                        □无 □有,原因:
                        1.
                        2.
                        □无  □有,原因:
                        1.
                        2.
                        □无 □有,原因:
                        1.
                        2.
                        护士
                        签名
                             
                        医师
                        签名